7月31日，上海市醫(yī)保局等七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《若干措施》”），提出九大類(lèi)、28條重點(diǎn)支持措施，提出加強(qiáng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)協(xié)同，建立完善多元支付機(jī)制，推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。

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《若干措施》包括多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給、數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、加大購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度等。對(duì)于該文件的出臺(tái)，一位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上海分公司負(fù)責(zé)人對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，“前期有過(guò)幾次調(diào)研，我們將認(rèn)真研究，積極參與。”

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局副局長(zhǎng)曹光群表示，下一步將指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抓緊抓好試點(diǎn)項(xiàng)目落地實(shí)施，積極開(kāi)發(fā)“市場(chǎng)所需、群眾所盼、定價(jià)精準(zhǔn)”的普惠保險(xiǎn)，鼓勵(lì)在創(chuàng)新藥械多元支付方面先行先試，進(jìn)一步完善以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等為代表的保障體系，帶動(dòng)靶向、免疫藥物等先進(jìn)藥品以及先進(jìn)療法的應(yīng)用，探索形成可復(fù)制可推廣的“上海方案”。

五大舉措加大購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度

《若干措施》提出，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)覆蓋更多創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，形成與基本醫(yī)保目錄的有機(jī)銜接，滿(mǎn)足人民群眾多樣化、高品質(zhì)醫(yī)療和用藥需求。支持商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)合作，探索引入專(zhuān)業(yè)化第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)加快商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，覆蓋新藥、好藥和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，以及未納入基本醫(yī)保保障范圍的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，重點(diǎn)支持將創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍。

“上海基本醫(yī)保基金結(jié)余相對(duì)充足，為市民基本醫(yī)療需求提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分。引導(dǎo)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮好補(bǔ)充保障作用，將有效推動(dòng)上海多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。”上海市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)夏科家在通氣會(huì)上表示，醫(yī)保部門(mén)既要立足“保基本”，又要促進(jìn)“多層次”，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等，這些相互補(bǔ)充，形成完整醫(yī)療保障體系。

《若干措施》提出加大購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度，具體包括以下五條舉措：

一是加大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可按5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策宣傳力度，鼓勵(lì)企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策。支持各類(lèi)市場(chǎng)主體為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。

二是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)適用個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)產(chǎn)品宣傳推廣，擴(kuò)大社會(huì)知曉度和參與度。

三是對(duì)覆蓋創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，優(yōu)先支持使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金購(gòu)買(mǎi)，提高醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率。

四是緊密依托“隨申辦”移動(dòng)端平臺(tái)，推動(dòng)在“隨申辦-保險(xiǎn)碼”建設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品專(zhuān)區(qū)，方便投保人選擇產(chǎn)品、放心購(gòu)買(mǎi)。

五是擴(kuò)大補(bǔ)貼范圍，探索將臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)的藥品責(zé)任險(xiǎn)，拓展至新藥上市或者新增適應(yīng)癥后1-2年的臨床使用環(huán)節(jié)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用后顧之憂(yōu)。研究探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費(fèi)補(bǔ)貼政策。

探索醫(yī)保與商保平臺(tái)開(kāi)展信息共享

《若干措施》還提出，數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。

一方面，依托市大數(shù)據(jù)中心平臺(tái)，安全、依法、規(guī)范探索醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)平臺(tái)開(kāi)展符合規(guī)定的信息共享。搭建大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室，積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用。

另一方面，符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司可在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)開(kāi)展測(cè)算，開(kāi)發(fā)適銷(xiāo)對(duì)路的產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價(jià)，有效減少風(fēng)控成本、降低產(chǎn)品價(jià)格。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開(kāi)將加速推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司融入醫(yī)保體系鏈，從消費(fèi)者教育、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與創(chuàng)新、智能核保理賠等環(huán)節(jié)全方位提升商業(yè)保險(xiǎn)價(jià)值。”鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，數(shù)據(jù)打通之后，可以很好地幫助保險(xiǎn)公司和醫(yī)保部門(mén)做好消費(fèi)者教育，提升民眾對(duì)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)知；同時(shí)，共享的數(shù)據(jù)也可以幫助保險(xiǎn)公司和生態(tài)鏈相關(guān)主體做好產(chǎn)品創(chuàng)新分析，把健康管理納入保障內(nèi)容，提升服務(wù)水平。

“站在保險(xiǎn)本質(zhì)上來(lái)看，數(shù)據(jù)共享可以有效提升理賠效率，無(wú)感理賠有望實(shí)現(xiàn)，提升用戶(hù)體驗(yàn)感的同時(shí)幫助保險(xiǎn)公司做好精算工作，優(yōu)化產(chǎn)品定價(jià)。”

根據(jù)《若干措施》，在個(gè)人授權(quán)基礎(chǔ)上，確保數(shù)據(jù)安全和個(gè)人隱私，推進(jìn)醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠過(guò)程中的應(yīng)用，推廣“快賠”、“直賠”和“主動(dòng)賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗(yàn)感和滿(mǎn)意度。鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)方加強(qiáng)合作協(xié)商，優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品支付方式，推進(jìn)對(duì)高端醫(yī)療險(xiǎn)的直接結(jié)算。

此外，加強(qiáng)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管合作，利用基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和監(jiān)管手段，支持商保機(jī)構(gòu)配合有關(guān)監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為加強(qiáng)管理，防止過(guò)度醫(yī)療，降低商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付風(fēng)險(xiǎn)。

加大“滬惠保”推廣力度 鼓勵(lì)團(tuán)險(xiǎn)形式購(gòu)買(mǎi)

近兩年來(lái)，“滬惠保”覆蓋近1400萬(wàn)人次，累計(jì)賠付超12億元，惠及近47萬(wàn)人次，其中單人累計(jì)賠付的金額最高達(dá)100萬(wàn)元。2023年“滬惠保”投保人數(shù)超600萬(wàn)。

《若干措施》提出，堅(jiān)持“滬惠保”不限年齡、不限健康狀況、保費(fèi)低廉的準(zhǔn)公益屬性，加大推廣力度。用好用足醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金購(gòu)買(mǎi)政策，鼓勵(lì)參保人為本人及家庭成員購(gòu)買(mǎi)，增加高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保障。鼓勵(lì)有意愿的企業(yè)，包括各類(lèi)平臺(tái)公司通過(guò)團(tuán)險(xiǎn)的形式，出資為職工或新業(yè)態(tài)從業(yè)人員購(gòu)買(mǎi)。

此外，按照保本微利原則，根據(jù)基本醫(yī)保目錄調(diào)整以及籌資水平，不斷優(yōu)化“滬惠保”保障責(zé)任和免賠額設(shè)置，優(yōu)先推薦上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品納入“滬惠保”特藥目錄。緊密依托“隨申辦”移動(dòng)端平臺(tái)，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，提升“滬惠保”投保、理賠、服務(wù)等環(huán)節(jié)全流程效率。

作為“滬惠保”特藥服務(wù)商，鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱(chēng)，截至2023年4月，鎂信健康助力“滬惠保”完成國(guó)內(nèi)特藥理賠11812件，包含直付用藥1720件，理賠金額超1.25億元。在“滬惠保2023版”中，鎂信健康再次擴(kuò)容特藥目錄，國(guó)內(nèi)特定高額藥品增加至36種，覆蓋28種病癥，范圍更廣，提高前沿新藥的可及性。

《若干措施》還提出完善創(chuàng)新藥械價(jià)格形成機(jī)制、加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用、加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持等多項(xiàng)具體舉措。

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